2024年5月8日中山三院肿瘤放射治疗科徐向英教授团队在肿瘤学知名期刊World Journal of Surgical Oncology发表了题为“Microinvasion in hepatocellular carcinoma: predictive factor and application for definition of clinical target volume for radiotherapy” 的研究论文。该研究由中山三院肿瘤放疗科联合中山三院肝胆外科以及中山大学肿瘤防治中心病理科共同完成。肿瘤放疗科徐向英教授、肝胆外科林楠教授为共同通讯作者，肿瘤放疗科严华梅、病理科刘莉莉、肿瘤放疗科王冬辉为共同第一作者。该研究是中山三院肿瘤放疗科发表的第一项关于肝癌的临床研究。
研究背景
原发性肝癌是严重威胁人类健康的高发肿瘤之一，全球恶性肿瘤状况报告（Globocan 2020）显示：肝癌位居全球恶性肿瘤发病谱第6位，死亡谱第3位。我国是肝癌大国，发病人数占全球肝癌发病总数的一半。原发性肝癌中肝细胞癌占75%~85%。手术切除曾经被认为是肝癌唯一的根治性治疗方式，由于起病隐匿，在初诊的肝癌中，仅有20%~30%的患者能够获得手术切除的机会。部分患者由于基础疾病等原因无法接受有创治疗。放射治疗属于无创治疗方式，近年来随着放射治疗技术和设备的巨大进步，小肝癌的放射治疗效果与传统的外科手术或射频消融相当，中晚期肝细胞癌放射治疗联合其他治疗成为新的治疗趋势，放射治疗已成为各期肝细胞癌治疗的重要手段之一。
肝癌放射治疗射野设计的一个重要原则是充分利用肿瘤周围剩余肝组织所具有的强大再生能力，在设计放射野时，尤其是大肝癌，需要尽可能降低瘤周剩余正常肝组织的受照射量，提高肝癌病灶的照射剂量，从而提高生存率；因此放射治疗靶区的精确性显得尤为重要。放射治疗照射靶区中的大体肿瘤体积(gross tumor volume，GTV)通常在增强CT中定义，同时参考MRI及PETCT等影像学资料确定。而临床靶体积(clinical target volume，CTV)则是肉眼或影像学上看不见、需借助显微镜才能看到肿瘤病灶，可能成为肿瘤复发转移的常见区域，也称为亚临床灶。CTV的确定往往依赖于放疗医师对肿瘤生物学行为的了解程度和临床经验，差异往往较大。因此，如何准确定义CTV是实现肝癌及其他所有恶性肿瘤精准放疗的一个重要环节。
目前，肝癌放疗CTV的外扩边界尚无统一标准。本研究将分析肝细胞癌的各种生物学特征与微浸润之间的关系，明确肝细胞癌影像可见病灶到亚临床病灶的距离，为肝细胞癌放射治疗靶区中GTV到CTV的外扩边界提供临床依据。
研究概况
本研究纳入44例肝细胞癌共计173个肝癌及癌旁组织术后标本进行研究。收集患者各种不同的生物学特征以及肿瘤病理微浸润距离；分析微浸润距离的分布特点，探讨其与不同的生物学特征的关联。结果显示，所有患者病理微浸润平均距离为0.6mm，95%的患者病理微浸润距离在3mm以内，最大病理微浸润距离为4mm（图1和图2）。肝硬化（P=0.036）及血清白蛋白水平（P=0.049）与微浸润的发生有关。
多因素分析显示，存在肝硬化的肝癌患者，微浸润的发生风险降低 (OR 0.09, 95%CI 0.02~0.50)。（图3）
肿瘤影像学大小与病理学大小具有一致性（图4）。但是对比病理学大小，肿瘤在影像上被高估1.6 (95%CI -12.8~16.0) mm，二者肿瘤大小差值的平均值（Δsize%）为2.96% (95%CI -0.57%~6.50%)。Δsize%的差异范围为?29.03% ~ 34.78%。病理微浸润距离不超过4mm，则影像微浸润距离不超过5.4mm（4mm×1.3478）。
基于上述结果，本研究发现肝细胞癌放疗靶区中的CTV由影像学可见的GTV外扩5.4mm可包括所有病理微浸润病变。肝硬化是病理微浸润独立的影响因子。
研究意义
本研究探讨微浸润距离与肝细胞癌各种生物学特征的关系，明确了肝细胞癌影像可见病灶到亚临床病灶的距离，为肝细胞癌放射治疗靶区的界定提供了临床依据。
科室的放疗设备与技术
科室创建于2018年3月，由国内知名放射肿瘤学专家徐向英教授担任学科创始人及首任科主任。科室现配有瓦里安Halcyon医用加速器、医科达（Synergy）医用直线加速器、医科达Flexitron高剂量率后装治疗机和西门子Definition AS Open 64 CT大孔径定位机等放疗设备。
在技术上，可完成立体定向放疗（SBRT）或体部立体消融放疗（SABR）、容积调强放疗（VMAT）、图像引导放疗（IGRT）、调强放疗（IMRT）及三维适形放疗（3DCRT）等多种精准放疗技术，能够做到高精度、高剂量、高疗效和低损伤。目前，大部分患者放射治疗误差范围可控制在1mm以内，为包括肝细胞癌在内的肿瘤患者提供精准放疗的技术支撑。
以上为肝癌放疗领域的最新进展：该研究明确了肝细胞癌影像可见病灶到亚临床病灶的距离，为放疗靶区中大体肿瘤体积到临床靶体积的外扩边界提供了依据；肝硬化状态、血清白蛋白水平等生物学特征与微浸润的关联，也有助于临床上个体化勾画靶区。具体诊疗方案请遵主诊医生意见。
